실손보험 개편, 보험료 차등제 적용

금융위원회와 금융감독원이 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 더 많이 받으면 보험료를 더 내게 하는 것을 핵심 내용으로 하는 실손보험 개편안을 발표했습니다. 

 

 

약 3천800만명이 가입해 '제2의 건강보험'이라고 불리는 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 ‘국민의 사적(私的)사회 안전망’으로서 역할을 수행해 왔습니다. 

 

그러나 1999년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100% 보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공 및 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계적을 가지고 있었고, 이후 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도 개선이 진행되어 왔습니다. 

 

그럼에도 불구하고 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적되고 있습니다. 실제로 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며 무사고자를 포함하여 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만 원) 미만을 지급받은 것으로 조사됐습니다. 

 

4세대 실손보험 출시로 보험료 인하

이러한 폐단을 방지하기 위해 금융당국은 보장 범위와 한도는 기존 실손보험과 유사하나 보험료 수준을 대폭 인하할 수 있는 4세대 실손보험을 2021년 7월에 출시하기로 했습니다. 

 

4세대 실손보험은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 2017년에 출시된 신실손 대비 약 10%, 2009년 이후 출시된 표준화 실손보험 대비 약 50%, 표준화 전 실손보험 대비 약 70% 정도 보험료가 인하됩니다. 

 

 

 

4세대 실손보험은 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했습니다. 현재의 실손보험은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이지만 4세대 실손보험에서는 주계약은 급여 항목을, 특약에서는 비급여 항목을 보장합니다. 

 

이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고, 보험료를 조정할 수 있게 되어 도수치료 등과 같은 비급여 진료를 통해 보험금을 과도하게 타내는 가입자들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 할인해줘 형평성 문제를 해소할 수 있도록 했습니다. 

 

 

 

이와 같은 비급여 보험료 차등제는 중증질환자, 고령자 등과 같은 의료취약계층은 충분한 치료를 위해 적용되지 않으며 비급여 보험료 차등제 적용을 통해 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수(1.8%)인 반면에 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대하고 있습니다. 

 

또, 금융당국은 실손보험을 건강보험의 보완형 상품으로써 건강보험 정책 방향에 부합되게 운영할 필요가 있다고 판단하여 실손보험 재가입 주기를 15년에서 5년으로 단축하여 건강보험정책과의 연계성을 강화하고, 의료기술 발전 진료 형태 변화 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 한다는 방침입니다.

 

 

 

 

실손의료보험 청구 간소화를 위한 보험업법 개정은 무산될 듯

최근 실손의료보험 청구 간소화를 위한 보헙업법 개정안이 국회 정무위원회 문턱을 넘지 못하면서 10년 넘게 지지부진한 모습을 보였던 사안이 21대 국회에서도 불가능할 것으로 보입니다.

 

실손의료보험 청구 간소화는 보험 가입자가 병원에서 진료받은 후 보험금을 타기 위해 진료 관련 자료를 의료기관에 요청하면 의료기관이 직접 보험사에 전자적인 수단을 활용하여 자료를 제공하는 것을 말합니다. 지금은 가입자가 병원에서 종이서류를 발급받아 이를 모바일 애플리케이션이나 팩스 등을 통해 보험사에 보내는 번거로움을 해소할 수 있어 법 개정에 기대를 모아 왔습니다. 

 

그러나 의료계가 민간 보험사와 가입자 간의 사적인 계약에 대해 의료기관이 서류 전송 업무를 하는 것은 부당하고, 환자의 정보를 제3자에게 제공하는 것이기 때문에 의료법 위반 소지도 있다는 의유를 들어 실손의료보험 청구 간소화에 대해 강하게 반대해왔습니다. 

 

실손의료보험 청구 간소화에 적극적인 민주당이 21대 국회에서 다수당이 되면서 법 개정에 탄력을 받을 것으로 기대를 모았으나 최근 열린 국회 법안심사소위에서 민주당 민형배 의원과 국민의힘 성일종 의원이 의료계와 입장을 같이하면서 사실상 21대 국회 전반기에는 법 개정이 쉽지 않을 것으로 보입니다. 

 

 

 

결론적으로 실손의료보험이 국민건강지킴이로 새롭게 거듭나기 위해서는 상품 개편과 동시에 보건복지부에서 추진하는 비급여 의료관리 강화 및 실손보험금 청구 간소화 문제가 함께 해결되어야 할 것입니다.

 

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